大どんでん返し!通所リハビリ・訪問リハビリの要支援者へのリハビリテーションが評価される

2018年度介護報酬改定は、サプライズな改定項目が目立つ。

その中でも、通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションにおける要支援者への評価は大変意外な改定であったと言える。

財務省の要求では、通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション・訪問看護ステーションにおける要支援者へのサービスは新総合事業へ移行することを求めていた。

そのため、2025年までに要支援者の新総合事業への意向が検討されていた。

しかし、今回、通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションにて要支援者へのリハビリテーションマネジメント加算、生活行為向上リハビリテーション実施加算、事業所評価加算(訪問リハビリテーションに新設)が認められたことことにより、近い将来における新総合事業への移行の可能性は極めて低くなったと考えられる(下図)。

一方で、訪問看護ステーションにおける要支援者へのセラピストによるリハビリテーションの評価が下がり、通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションの役割がより明確になったと言えるだろう。

要支援強化

通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションにおいて要支援者へのリハビリテーションが評価されたことは新時代の幕開けと言っても過言ではない。

在宅リハビリテーションが加速する中においては、要支援者のADL改善や通所介護などへのトリアージを実現する通所リハビリテーションや訪問リハビリテーションが高く評価されていくのは間違いないだろう。

しかし、通所リハビリテーションや訪問リハビリテーション側にも課題が山積である。

医師の関与
マネジメントの体制
理念の構築
在宅リハビリテーションの技術
などの不足は多くの事業所で共通の課題である。

今後、益々、通所リハビリテーションや訪問リハビリテーションから目が離せない状況となった。

2018年度診療報酬・介護報酬改定 入院時からの在宅復帰に向けた取り組みが評価される

2018年度診療報酬改定では、「入院時支援加算」が導入され、入院を予定している患者に対する治療や退院に関する支援が評価されることになった。

日本の入院は緊急入院が多く、このことが在宅復帰や在院日数の短縮の阻害要因になっているとの指摘があり、予定入院患者を増やしてくことが重要と考えられている。

そのため、入院を予定している患者に対して医療機関が積極的に治療や退院に関する支援を行うことが重要と考えられ当該加算が新設された。

入院時連携

今回は介護報酬改定でも、介護支援専門員の入院時の医療機関との連携が評価されている。

従来からあった入院時情報連携加算が二段階評価となり、上位加算である「入院時情報連携加算Ⅰ」には、入院後3日以内に医療機関に対して情報提供を行うことが算定要件として定められている。

医療の「入院時支援加算」や介護の「入院時情報連携加算Ⅰ」は、入院前、入院当初から在宅復帰や退院後の在宅支援を行うことを求めていると言える。

介護支援専門員

退院間際になって、退院先を探すことや、退院後の生活調整を行う医療機関も散見するが、このような場合、患者が在宅に復帰した後に、転倒、骨折、肺炎、介護困難となり再び再入院をすることも多い。

入院時から患者の身体機能だけでなく、生活面でのアセスメントを行い、時間的余裕を持った中での退院支援を行うことが重要となる。

このような背景からセラピストも入院当初から患者の生活背景や介護力などを評価し、退院に向けた支援を行うことが求められるだろう。

2018年度診療報酬改定 予定入院を増やせ!入院時支援加算が新設される!

2018年度診療報酬改定の注目ポイントの一つである入院支援が、入院時支援加算という項目で評価されることになった。

この加算は、文字通り、入院時のサポートを評価するものである(下図1・2)。

ご承知の通り、現在、在院日数の短縮や社会的入院の予防は医療政策の中で大きな課題となっている。

その課題解決のために、入院の在り方について注目が集まった。

日本における入院はどのようなプロセスで行われるかということ、そのほとんどが「緊急入院」である。

状態が急変した、疾患が増悪した、転倒して骨折をしたなど・・で救急搬送されたり、外来受診をすることで入院に至るケースが一般的である。

つまり、緊急入院は病状も重く、手術や投薬などの濃厚な治療が必要とされることが多いことから、早期の退院調整は難しく、また、在院日数も延長しやすい。

そのため、外来通院中から入院に関して調整し、状態が悪化する前に入院を促すことや、入院前より退院困難な状況の評価と対策を進めることを支援する必要があると考えられた。

1入院時支援加算

2入院時支援加算2018年2月7日 中医協資料

例えば、在宅患者で徐々にADLが低下している、嚥下能力が低下している、転倒リスクが高いなどの状況があれば、入院医療機関の外来と連携し、緊急入院ではなく、予定入院を進めていくなどのケースが実際では考えられる。

したがって、状態や状況が悪くなってからではなく、悪くなる前兆が出た時点からの入院医療機関との連携が求められていると言える。

また、退院支援だけでなく、入院支援が求められる時代では、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士には利用者の状態が悪くなる前兆を知るために、フィジカルアセスメントや疾患に関する知識がより求められることは必至である。

2018年度介護報酬改定 リハビリテーションの破壊的イノベーション 訪問介護による自立支援

2018年度介護報酬改定では、在宅リハビリテーションの破壊的イノベーションが盛り込まれている。

破壊的イノベーションとは
従来の価値基準の下では従来製品よりも性能を低下させるが、新しい異なる価値基準のもとでいくつかの優れた特長を持つ新技術のことである。

いくつかの優れた特長は低価格・シンプル・使い勝手のよさなどであることが多い。

破壊的技術は優れた特長を有しながらも従来の価値基準では性能的に劣るので主流市場では地位を得られない。

かわりに破壊的技術の優れた特長を高く評価する、小規模で新しい市場を創出することになる。(Wikipedia)

つまり、高性能な商品ではなく、若干品質は落ちるが市場ニーズを十分に満たすことができれば、一定規模の市場を獲得し、最終的には市場を席捲してしまう可能性があると言える。

ニンテンドウDS・スマートフォン・ディーゼルエンジン・ウォークマン・ネット保険などはすべて破壊的イノベーションの事例である。

この破壊的イノベーションが在宅リハビリテーションに導入される。

2018年度介護報酬改定にて、在宅生活における自立支援を訪問介護の役割として、介護報酬で誘導していくことが明確になっている。

訪問介護が在宅にて生活の自立を促すような取り組みを行ったときは、生活援助ではなく身体介護でレセプトを算定してよいという仕組みが推進される(下図)。

見守り的援助

介護給費分科会 平成30年1月26日資料

以前より、この制度はあったものの活用がされていなかったため、改めて2018年度介護報酬改定で推進することになった。

つまり、訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションで行っている在宅における活動・参加の支援が一部訪問介護にエンパワーメントされていたということである。

今まで、自立支援に関してアドバンテージを有していたセラピストであったが、この破壊的イノベーションにより、自立支援、特に、活動・参加に対するアドバンテージは揺らいでいる。

診療報酬・介護報酬はセラピストの雇用を守るためにあるのではなく、低コストで質の良い医療・介護を提供するために存在する。

したがって、いつ何時、セラピストに対して破壊的イノベーションが起こるわからない時代である。

2018年度診療報酬改定 セラピストの退院時訪問が初めて評価される 退院前共同指導料

2018年度診療報酬改定で、退院時共同指導料の算定要件が見直された。

これまで退院後の在宅療養を担う保険医療機関の保険医もしくは当該保険医の指定を受けた看護師のみの医療機関への訪問が評価されていたが、今回の改定では薬剤師、管理栄養士、理学療法士等、社会福祉士が認められた(下図)。

すなわち、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が医療機関を訪問し、退院前の患者に対して医療機関と共同して退院後のことについて助言、指導をすることが報酬上評価されたことになる。

今まで、医師と看護師にしか認められていなかったものが、セラピストにも認められたことは画期的である。

退院時共同指導料1

退院時共同指導料2

中医協資料 平成30年1月24日

退院時共同指導料の要件緩和には狙いがある。

医療機関退院後、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションの開始が14日以上、30日以上経過するケースが散見していることから、退院後のADLの低下が問題視されていた。

そのため、介護保険リハビリテーションの早期導入を進める一環として退院時共同指導料をセラピストにも緩和したと考えられる。

訪問するセラピストにも重責が課せられる。

患者のADLの予後予測、生活スタイルの変化、活動・参加へのアドバイスなど在宅や社会生活を見越したアドバイスが求められる。

また、相手先医療機関に不信されないような接遇も必要である。

介護保険リハビリテーションを提供するセラピストは、在宅訪問だけでなく、医療機関の訪問も今後の仕事の一環となるだろう。

また、医療機関にとっては介護保険事業所との関係づくりを大きな課題である。

「地域連携は地域連携室にお任せ」だった時代から、「リハビリテーション部門と地域の介護保険事業所との関係づくり」がより重要となると推測できる。

 

2018年度診療報酬改定 急性期病棟の自宅への復帰が評価される前兆か!

2018年度診療報酬改定では在宅復帰率の再定義が行われた!

急性期一般病床入院料1では自宅等復帰率と表現されていたものが、在宅復帰・病床機能連携率と表現されることになる(下図 中医協 平成30年1月24日 資料)。

在宅復帰は、自宅や居住系施設を示す。

病床機能連携率は、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟、療養病棟、介護老人保健施設などを示す。

急性期png

従来は、在宅復帰機能を有し、それに関する加算を取得している地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟、療養病床、介護老人保健施設のみが分子として計算されていたが、今回は全ての入院医療施設や介護保険施設に退院した場合を分子としている。

これは、多くの医療施設や介護保険施設が在宅復帰機能を有しているため、あえて在宅復帰の加算を設けているところのみを分子にする必要がないという判断である。

しかし、これでは急性期病棟の退院先のハードルが下がるため、一見すると急性期病棟の退院調整のハードルが下がったように感じる。

果たしてそうだろうか?

在宅復帰率と病床機能連携率が分けて、今後、カウントされることは大きな意味を持つ。

次期診療報酬改定に向けて、自宅や居住系施設への在宅復帰を行っている医療機関を高く評価するための布石であると考えられる。

自宅や居住系施設への退院に関するデータを集め、急性期と在宅医療や介護の連携を高め、社会保障費を圧縮する思惑があると推察される。

2000年当初から現在までリハビリテーションの中心は、回復期リハビリテーション病棟であったが、2020年以降は急性期と生活期を担当する介護保険リハビリテーションがリハビリテーションの大きな役割を担う可能性が高いと考えられる。

 

 

回復期リハビリテーション病棟の単位数制限の追加措置が現実味を帯びる

2016年度診療報酬改定では、回復期リハビリテーション病棟への単位数取得への縛りを設ける施策として、FIM利得のアウトカム指標が導入されたことは記憶に新しい。

しかし、FIM利得による単位数取得制限の効果は限定的であり、想定していたより効果を発揮しなかったとの声が出ている。

実際、ADLのレベルを上げるだけでなく、在棟日数を調整すればFIM利得の数値コントロールは可能であり、多くの病院はこの手法を用いてFIM利得の調整をしている。

よって、2018年度改定では回復期リハビリテーション病棟の単位数取得制限への新たな手法が模索されている。

多くの回復期リハビリテーション病棟は施設基準より、遥かに多いPT・OT・STを配置させている。

したがって、セラピストの人件費を回収するためには、単位数を限界まで取得する必要がある。

経済的に考えれば、この考えは至極当たり前であり、現時点においては回復期リハビリテーション病棟が責められるべき問題ではない。

今後は、回復期リハビリテーション病棟に多く配置されたセラピストの配置転換や業務内容の変更を行うことによって、単位数取得制限を行って行く可能性がある。

厚生労働省は、単位数は在宅復帰に大きな影響を与えないというデータを提示している(図1)。

単位と在宅復帰率

図1 リハビリテーション単位数と在宅復帰

また、週間当たりのリハビリテーションの提供回数を増やすと在宅復帰が促進されるというデータも示している(図2)。

リハ提供回数

図2 1週間当たりの介入回数と在宅復帰率

すなわち、一日当たりの単位数ではなく、週間当たりの介入回数が在宅復帰には重要であるという考えを厚生労働省がチラつかせているのだ。

また、2018年度改定では、回復期リハビリテーション病棟と通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションの連携を評価する方向性が明示されている。

したがって、次のような方法で回復期リハビリテーション病棟の単位数取得制限を行う可能性が予測される。

1 回復期リハビリテーション病棟は単位数を評価を低減化させ、365日リハビリテーションを評価する。

2 単位数を低減化させることにより生じる余剰人員は通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションへ配置転換をして、在宅支援においてリハビリテーションを提供することを推進する。

この2つの方法とFIM利得のルールを組み合わせる手法が2018年度改定で行われる可能性がある。

どのような状況になっても環境に適応できる組織運営が必要である。

もし、人員を多く抱える回復期リハビリテーション病棟が制度変更に適応できないとなると多くのセラピストのモチベーションが下がり、組織運営に大きな支障をきたす可能性が高いだろう。

 

 

 

 

 

 

PT・OT・ST協会の要望から見る新しい働き方

平成29年9月6日水曜日に開催された第146回社会保障審議会介護給付費分科会にて日本理学療法士協会、日本作業療法士協会、日本言語聴覚士協会より次期改定に向けて要望が提案された。

厚生労働省は各団体の要望を聞いたうえで、国策として有用なものと判断すれば診療報酬・介護報酬改定に反映をさせていく。

したがって、各団体からどのような要望が出ているのかを先取りすることは、自身のキャリア開発を優位に進めていく上で重要である。

たとえ、各団体の要望が診療報酬や介護報酬に反映されなくても、要望されている内容の働き方が医療や介護の現場では求められていると言える。

第146回社会保障審議会介護給付費分科会では、図1に示すような理学療法士・作業療法士・言語聴覚士の関りが示唆された。

要約すれば
予防的対応
回復から社会参加対応
重度化防止対応
QOL改善対応
と言えるだろう。

PT OT STの関わり方

図1 PT・OT・STの状態像に応じた関り

 

また、理学療法士協会は図2に示す内容を厚生労働省に提案している。

訪問看護ステーションに所属する理学療法士等による介護予防・日常生活支援総合事業への助言等の活動を提案している。

今後、要支援・要介護者のリハビリテーションは介護予防・日常生活支援総合事業に移行していく可能性が高い。

しかし、この事業には専門職の関りが少なく効果的な運営が危惧されていることから、訪問看護ステーションなどの専門職による関りは今後必要とされる可能性は高い。

訪問看護ステーションにおけるリハビリテーションの在り方も今後議論されていく可能性も高く、今回の日本理学療法士協会の提案は議論へ一石を投じるものである。

訪問看護の活かし方

図2 訪問看護ステーションの総合事業への関り

日本作業療法士協会は図3に示すような内容を要望している。

中重度者に対する車椅子シーティングや環境調整に対する評価を求めている。

在宅復帰や施設看取りの推進により、中重度者への対応は大きな課題である。

そのため、車椅子シーティング・ポジショニング・トランスファーの重要性が高まるばかりである。

中重度者対応に関しては理学療法士による呼吸・循環機能へのアプローチだけでなく、作業療法士の環境調整も極めて重要である。

重症者対応

図3 中重度者への対応

 

必要とされる技術は時代と共に変遷する。

後期高齢者が急激に増加する2025年まで後8年。

リハビリテーション専門職のイノベーションが求められている。

 

地域医療構想の議論が本格化!
介護分野の医療・重度化対応が進むとPT・OT・STの働き方は大きく変わる!

地域医療構想の議論が進んでいる。

地域医療構想とは
医療介護総合確保推進法(2014年)により都道府県に策定が義務化されたもので切れ目のない医療・介護サービスの体制を築く目的で、地域ごとの将来の医療需要と病床の必要量を推計し、病床数を適正化していく構想
である。

2017年度末に向けて、二次医療圏ごとの必要病床数を定めていくことになる(下図)。

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厚生労働省資料 地域医療構想の進め方

地域医療構想の中心的な議論は
急性期病床の削減

慢性期医療の在宅医療・介護保険への移行である。

端的に言うと、日本は人口減少社会であり、高度な急性期が必要な患者が減るため不要な急性期病床が増え、在宅医療や介護保険での対応が可能な患者が増えるということである。

「急性期病床や慢性期病床を減らして、在宅医療や介護保険の利用者を増やす」と言うのは、簡単であるが、現場で働く医療・介護職にとっては一筋縄ではいかない問題である。

なぜならば、在宅医療や介護の現場に医療的対応や重度化対応ができるスタッフがいなければ、この話は成立しないからである。

しかし、在宅医療や介護の現場の医療的対応・重度化対応は遅れている。

医師・看護師・理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・介護福祉士の在宅医療や介護における教育は圧倒的に不足している。

リハビリテーション分野で言えば
フィジカルアセスメント
在宅で回復を促すプログラム
動作分析
福祉用具
車椅子シーティング
呼吸・循環
薬剤
移動介助
ポジショニング
ターミナルケア
などは教育が遅れている分野である。

地域医療構想は、病床のコントロールを通じて市場で働く医療・介護従事者の新たな働き方を強く要求していると言える。

理学療法士・作業療法士・言語聴覚士と言う資格を振りかざしても何の意味もない時代が足をと立てて近づいていると言える。

軽度者向けリハ技術と中重度者向けリハ技術が市場で武器になる時代

2018年度介護報酬改定に向けて慌ただしくなっている。

特に、自立支援介護や要介護度改善に対するインセンティブ支給に関する議論が活況しており、今後の行く末が注目される。

自立支援介護に関しては、様々な問題点が指摘されており(下図)どのような制度になるかは不透明である。

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しかし、今後、軽度者向けのサービス・中重度者向けのサービスという2つの類型が洗練されていくことは間違いないだろう。

2015年度改定にて通所リハビリテーションに導入されたリハビリテーションマネジメント加算Ⅱや生活行為向上リハビリテーション実施加算のような軽度者向けの加算や通所リハビリテーション、通所介護に導入された中重度者加算のような中重度者向けの加算が新設されており、軽度者向け・中重度者向けサービスに対するインセンティブ加算は2018年度も強化されるだろう。

したがって、セラピストのリハビリテーション技術も加算内容に対応できるものが望ましい。

軽度者と中重度者では求められるリハビリテーション技術の内容は大きく異なる。

現状、セラピストは卒前・卒後において軽度者向けリハビリテーションの技術を多く学んでおり、中重度者向けリハビリテーション技術を学ぶ機会は圧倒的に少ない。

車椅子シーティング・ポジショニング・住宅改修・摂食嚥下・呼吸循環・拘縮予防・認知症などのリハビリテーション技術が今後益々注目されるだろう。

また、軽度者向け支援も、要介護度の改善や生活機能の改善など高い次元の領域に入っており、より質の高い基本動作・応用動作あるいは活動・参加に対するリハビリテーションが求められている。

自立支援介護では、介護サービス提供場面での自立を促す取り組みが強化される可能性が高い。

そうなれば、看護職・介護職に対する適切な助言がセラピストには求められ、高いADL能力の洞察力とコミュニケーション能力が必要となる。

護報酬・診療報酬改定は働くセラピストにとってはリハビリテーション技術の改定である。

今一度、ご自身のリハビリテーション技術の棚卸をしてはいかがだろうか?